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SystemunterschiedeDas Gesundheitswesen in Deutschland ist gekennzeichnet durch das „gegliederte Krankenversicherungssystem“. Seine Träger sind die GKV mit ihren unterschiedlichen Kassenarten (z. B. Allgemeine-Ortskrankenkassen, Ersatzkassen) und die Unternehmen der PKV.
Äquivalenzprinzip - Solidaritätssystem: Zwei konträre Auffassungen prägen das GesundheitssystemDie Funktionsweise von PKV und GKV ergibt sich aus ihren unterschiedlichen Rechtsgrundlagen.
Der Versicherungsschutz in der PKV ist privatrechtlicher Natur. Die Vertragsgestaltung ist allerdings durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) zum Schutze des Verbrauchers begrenzt. Demgegenüber wird der Versicherungsschutz in der GKV ohne individuelle Gestaltungsmöglichkeit (mit Ausnahme des Krankengeldes sowie einzelner Modellversuche) ausschließlich durch das Gesetz geregelt.
Synoptische Gegenüberstellung der typischen Unterschiede zwischen der GKV und PKV
Wertung:Der PKV-Schutz ist durch Flexibilität und individuelle Bedarfsdeckung gekennzeichnet. Darüber hinaus zeichnet den PKV-Schutz der Vertrauensgrundsatz „pacta sunt servanda“ und die stärkere Sicherheit gegenüber demographischen Veränderungen (Anwartschaftsdeckungsprinzip) aus. Die Vorzüge der GKV liegen in der sozialen Beitragsgestaltung. Das kommt vor allem den sozial Schwachen zugute. Demgegenüber kann der GKV-Schutz durch gesetzgeberische Eingriffe verändert werden, was in den letzten Jahren schon häufiger geschehen ist. Der GKV-Versicherungsschutz bietet keinerlei Vorsorge im Hinblick auf die negativen Auswirkungen der demographischen Entwicklung.
Wettbewerb in und zwischen den SystemenSeit 1996 ist es den Mitgliedern der GKV freigestellt, bei welcher Kasse sie sich versichern. Diese Regelung sollte den Wettbewerb zwischen den Kassen beleben. Heute sieht es so aus, dass zwischen den günstigsten bundesweit tätigen Betriebskrankenkassen und den Allgemeinen Ortskrankenkassen bzw. Ersatzkassen eine Beitragsdifferenz von rund drei Prozentpunkten liegen kann. Für den Versicherten kann dies unter Einbeziehung des Arbeitgeberzuschusses zu jährlichen Mehr- oder Minderbelastungen von über 600 Euro führen. Der mögliche Umstieg in eine preiswerte Kasse wird von immer mehr Mitgliedern genutzt. Inwieweit diese Wettbewerbssituation auf Dauer sozialpolitisch aufrecht erhalten werden kann, ist allerdings umstritten. Durch einen Risikostrukturausgleich zwischen den einzelnen Kassen sollen negative Effekte zu Lasten einzelner Kassen aufgefangen werden.
Das Beitragssystem der GKVFür die GKV gilt das Solidaritätsprinzip, d.h., die Beiträge werden nach dem Umlageverfahren erhoben. Der für den einzelnen Versicherten zu zahlende Beitrag ergibt sich aus der Höhe des Beitragssatzes seiner Kasse (z.B. 14,5 %) und seinem individuellen Einkommen bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze. Beispiel: Ein Arbeitnehmer mit einem Bruttoeinkommen von monatlich 3.450 Euro zahlt bei einem Beitragssatz on 14,5 % 500,25 Euro. An diesem Beitrag beteiligt sich sein Arbeitgeber mit 50 %. Die Höhe des Beitrags kann der Versicherte nur durch einen Wechsel der Kasse beeinflussen. Da die Leistungen auch der Höhe nach durch den Gesetzgeber festgeschrieben sind, hat er auf sie keinen Einfluß. Werden durch den Gesetzgeber Leistungen reduziert, kann sich dies für den Versicherten nur insoweit positiv auswirken, als die Beitragsätze sinken oder nicht weiter steigen.Eine Steigerung des Beitrages erfolgt dann, wenn sich das Einkommen erhöht. Jede Einkommenserhöhung unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze führt automatisch auch zu einer entsprechenden Beitragserhöhung, ohne dass der Beitragssatz der Kasse steigt. Im übrigen wird die Beitragsbemessungsgrenze Jahr für Jahr erhöht, was für Versicherte, deren Einkommen über der Grenze liegt, ebenfalls zu einer Beitragserhöhung führt. Bei der Beitragsgestaltung der GKV ist neben der fehlenden Beeinflussung des Beitrags durch den Versicherten und der durch den Gesetzgeber möglichen Leistungsreduzierung besonders hervorzuheben, dass keine Vorsorge für die demographische Entwicklung getroffen ist. Allein durch die Überalterung der Bevölkerung wird sich ein Anstieg der durchschnittlichen Behandlungsausgaben je Versicherten ergeben. Die Krankenversicherung der Rentner wird die übrigen Mitglieder der GKV finanziell noch höher belasten, weil die Zahl der Senioren und Hochbetagten stark zunimmt und die Zahl der Menschen im erwerbsfähigen Alter sinkt. Rein demographisch bedingt muss sich der Beitragssatz der GKV bis zum Jahre 2040 um rd. 20—25 % erhöhen (ZEW, Zentrum für europäische Wirtschaftsforschung GmbH), wenn nicht durch gesetzliche Eingriffe die Leistungen beschnitten werden.Auf der anderen Seite darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass der vom GKV-Versicherten zu zahlende Beitrag nicht nur seine Person, sondern jedes Familienmitglied ohne eigenes Einkommen umfasst. Ehegatte und Kinder sind beitragsfrei mitversichert. Je größer die Familie, desto günstiger ist der Krankenversicherungsbeitrag pro Person. Ob die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen auf Dauer aufrechterhal-ten werden kann, ist allerdings fraglich.
Das Beitragssystem der PKVIn der PKV werden die Beiträge gemäß dem Anwartschaftsdeckungsverfahren (Kapitaldeckungsverfahren) nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der vom Versicherten zu zahlende Beitrag setzt sich aus verschiedenen Bestandteilen zusammen: Aufgrund statistischer Erfahrungswerte wird risikogerechter Beitrag ermittelt, der sich aus in der Vergangenheit beobachteten Schäden ableiten lässt und das Äquivalent für das übernommene Krankheitsrisiko darstellt. Daher ist für die Ermittlung des Beitrages insbesondere das Geschlecht und das Alter der zu versichernden Person zu Beginn der Versicherung wichtig.
Da die Krankheitskosten mit zunehmendem Alter steigen, die PKV aber einen konstanten Beitrag erhebt, muss in den Nettobeitrag von Anfang an eine entsprechende Alterungsrückstellung einbezogen werden. In jungen Jahren zahlt der Versicherte über den Risikobeitrag hinaus einen Sparanteil, um daraus eine verzinsliche Alterungsrückstellung zu bilden, mit der die höheren Versicherungsleistungen im Alter finanziert werden können. Für den Versicherten selbst hat dieses Verfahren die Wirkung, dass sein Beitrag vom Älterwerden und der damit zunehmenden Krank-heitsanfälligkeit unabhängig ist und insoweit gleich bleibt. Bei dieser Kalkulationsmethode bleiben jedoch Kostensteigerungen im Gesundheitswesen selbst sowie Verbesserungen der Lebenserwartung unberücksichtigt, da sie von Faktoren abhängen, die nicht kalkulierbar sind (medizinisch-technische Entwicklung, Aids- Bekämpfung usw.). Die Folge ist, dass Beiträge aufgrund der Kostensteigerungen im Gesundheitswesen anzupassen sind und mit ihnen auch die Alterungsrückstellung. Dabei wird für die Mehrkosten (Mehrleistung) ab dem erreichten Lebensalter eine zusätzliche Alterungsrückstellung — wie beim Neuabschluss — aufgebaut. Dadurch entsteht der Eindruck, dass die PKV-Beiträge im Alter immer stärker steigen.
Nach einer Untersuchung des Info-Dienstes map-Report sind innerhalb der letzten 15 Jahre in der PKV (15 untersuchte Unternehmen) die Beiträge um durchschnittlich 5,03 % pro Jahr gestiegen. Gutverdienende Arbeitnehmer oder Selbständige hätten in der GKV im gleichen Zeit-raum jährlich rund 4,79 % mehr bezahlen müssen.
Die Leistungen der GKV sind in den letzten Jahren immer wieder durch verschiedene Gesetzesreformen abgesenkt worden (vgl. Anhang). In der PKV sind sie auf dem vom Versicherungsnehmer einmal vereinbarten Niveau geblieben, soweit er selbst keine Veränderungen vorgenommen hat.
Einseitige Leistungseinschränkungen durch den Versicherer sind in der PKV ausgeschlossen.Was die demographischen Probleme angeht, bewegt sich die PKV auf einem sichereren Boden als die GKV.
Allein in den letzten 5 Jahren sind 35 Mrd. Euro zusätzlich an Alterungsrückstellung aufgebaut worden. Die Zukunftssicherung wird noch optimiert durch den seit dem 01.01.2000 geltenden gesetzlichen Beitragszuschlag von 10 % sowie die Einbeziehung von mittlerweile 90% der Zinsüberschüsse. Damit ist eine hohe Beitragssicherheit im Alter garantiert, ohne dass das Leistungsniveau angetastet wird.
Die Alterungsrückstellung erlaubt es, trotz eines altersbedingten Leistungsanstiegs den Beitrag im Alter stabil zu halten. Es wird von vornherein einkalkuliert, dass gewisse Teile der Alterungsrückstellung durch vorzeitige Kündigung oder Tod frei werden und der verbleibenden Versichertengemeinschaft zugute kommen. Auch dadurch kann ein niedrigerer Anfangsbeitrag kalkuliert werden.
Dennoch wird immer wieder darüber diskutiert, ob es sinnvoll sein könnte, die Alterungsrückstellung ausscheidenden Versicherten mitzugeben. Eine Kommission des Verbandes der privaten Krankenversicherung hat diese Frage wissenschaftlich untersucht und im Jahre 2001 einen Bericht vorgelegt. Der Bericht kommt zu dem Ergebnis, dass eine Mitgabe der Alterungsrückstellung grundsätzlich möglich, aber mit erheblichen Nachteilen für viele Versicherte und das ganze Beitragskalkulationssystem verbunden wäre. Die PKV-Beiträge müssten bis zu 40 % höher sein. Versicherte, deren Risiko sich durch Krankheit inzwischen verschlechtert hat, hätten kaum eine Möglichkeit, unter Mitnahme der Alterungsrückstellung zu einem anderen Versicherer zu wechseln, weil sie dort aufgrund des höheren Risikos einen höheren Beitrag zahlen müssten. Die Diskussion um die Mitgabe der Alterungsrückstellung ist nach Vorlage des Kommissionspapieres zu einem gewissen Abschluss gekommen.
Wer kann in die PKV?Selbständige und Beamte können sich unabhängig von der Höhe ihres Einkommens jederzeit für die PKV entscheiden.
Auch Arbeitnehmer, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (im Jahre 2003 sind das in den alten und neuen Bundesländern EUR 45.900,— brutto) übersteigt, haben diese Möglichkeit. Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt unter dieser Grenze liegt, bleiben als Pflichtmitglieder in der GKV, können aber ihren Krankenversicherungsschutz durch private Zusatzversicherungen aufbessern.
Rentner bleiben dann in der PKV, wenn sie während ihres Erwerbslebens privat versichert waren. Seit dem 01.01.1994 sind nur die Rentner in der GKV pflichtversichert, die während 90 % der zweiten Hälfte ihres Berufslebens gesetzlich pflichtversichert waren. War ein Rentner freiwilliges Mitglied in der GKV, kann er dort nur als freiwilliges Mitglied im Ruhestand versichert bleiben. Beiträge bemessen sich dann nicht nur von der Rente, sondern es werden die gesamten Einkünfte der Berechnung zugrunde gelegt. Das Bundesverfassungsgericht hat mit Entscheidung vom 27.07.2000 — AKZ: 1 BvL 16/96 — der Bundesregie-rung eine Neuregelung bis 2002 aufgegeben, und zwar unter dem Aspekt der Gleichbehandlung aller Rentner. Seit dem 01 .04.2002 werden die Beiträge für freiwillige Mitglieder in der GKV ebenfalls nur von der Rente berechnet, so daß die Gleichbehandlung aller Rentner vollzogen worden ist.
Studenten und Ärzte im Praktikum können sich von der Versicherungspflicht in der GKV befreien lassen. Für Studenten gilt das, wenn sie einen eigenen privaten Versicherungsvertrag haben oder abschließen. Auch bei ihren Eltern in der GKV mitversicherte Studenten sind von der Versicherungspflicht befreit.
Wird durch das jährliche Ansteigen der Versicherungspflichtgrenze ein privat versicherter Arbeitnehmer wieder versicherungspflichtig, kann er sich innerhalb von drei Monaten von Beginn der Versicherungspflicht an von der Versicherungspflicht befreien lassen. Eine derartige Befreiungsmöglichkeit besteht auch, wenn Versicherungspflicht z. B. durch die Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung, durch Elternzeit oder durch Herabsetzung der Arbeitszeit eintritt.
Ist ein Wechsel zur PKV sinnvoll?Sind die Voraussetzungen für einen Wechsel zur PKV gegeben, stellt sich die Frage, ob dieser Wechsel tatsächlich sinnvoll ist. Entscheidend ist die persönliche Einstellung des Interessenten, die in folgenden Fragen zum Ausdruck kommt:
Wichtig sind auch der Familienstand und die Famlienplanung. Die Annahme, ein Wechsel in die PKV sei nur für Singles oder doppelverdienende Ehepaare sinnvoll, ist in dieser Allgemeinheit nicht zutreffend. Natürlich spielt die Familienplanung eine wichtige Rolle; Ehepaare, die mehrere Kinder haben bzw. wollen, werden eher dazu neigen, in der GKV zu bleiben, vor allem dann, wenn nur einer der Partner Einkommen bezieht. Aber auch in diesen Fällen kommt es auf die Einkommenshöhe an, also darauf, ob man sich den individuellen privaten Versicherungsschutz für die ganze Familie leisten kann bzw. die besseren Leistungen gönnen will.Zu beachten ist dabei auch, dass der Eintrittsbeitrag in der PKV vom Alter und vom Risiko abhängig ist. Eine allzu lange Verschiebung der Ent-scheidung macht einen späteren Wechsel teuer oder schließt ihn ganz aus.
Für Frauen, die einen Wechsel beabsichtigen, können sich spezielle Fragen zu den Themen Mutterschaftsgeld, Elternzeit oder auch zur Zahlung von Krankentagegeld während einer Schwangerschaft ergeben.
Auch die Frage, ob eine Rückkehr zur GKV möglich ist, spielt bei der Entscheidung über einen Wechsel eine Rolle. Die Rückkehrmöglichkeit in die GKV ist mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 weiter erschwert worden. Ab Alter 55 kann eine Rückkehr nur noch dann erfolgen, wenn in den letzten 5 Jahren mindestens 2,5 Jahre eine Pflichtversicherung in der GKV bestand. Selbst wenn der PKV-Versicherte wieder pflichtversichert würde, z. B. durch Aufnahme einer entsprechenden Tätigkeit oder durch Absinken seines Einkommens unter die Jahresarbeitsentgettgrenze, ist eine Rückkehr nicht mehr möglich.
Die Frage der Rückkehr hat jedoch an Brisanz verloren, weil die Position des PKV-Versicherten durch den Gesetzgeber verbessert wurde. Ab 01.07.2000 können mehr PKV-Versicherte den Standardtarif (vgl. Kurzdarstellung im Anhang) als Alternative zu ihrer privaten Vollver-sicherung abschließen. Der Wechsel zum Standardtarif ist nun auch für S5jährige möglich, wenn ihr Jahreseinkommen zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr die jeweils gültige Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt; ab dem 65. Lebensjahr gilt diese Einschränkung nicht mehr. Der ersicherte muss mindestens 10 Jahre bei dem PKV-Unternehmen vollversichert gewesen sein. Der Höchstbeitrag des Standardtarifs ist für Ehepaare auf 150 % des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt, sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.Der Standardtarif ist geschaffen worden, um den einkommensschwachen Privatversicherten eine Reduzierung ihrer Beiträge auf ein tragbares Maß zu ermöglichen. Der Wechsel in den zum 01.07.2000 erweiterten Standardtarif ist an die Stelle der früher möglichen Rückkehr zur GKV getreten. Bisher ist der Standardtarif nur wenig in Anspruch genommen worden, weil alle Versicherungsunternehmen die Möglichkeit bieten, die Beiträge in einem Maße nach unten zu korrigieren, dass der Privatstatus trotz gesunkenen Einkommens auch im Alter aufrechterhalten werden kann. Der Standardtarif bietet demgegenüber nur GKV-Standard.
Als Quelle für obige Informationen und Grafiken diente der pkv-ratgeber "Die Expertenbroschüre zur privaten Krankenversicherung", welcher uns von Continentale Krankenversicherung a.G., Dortmund zur Verfügung gestellt wurde. Weitere Informationen können unter www.pkv-ratgeber.de angefordert werden. |
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